Medicatie-incident bij drie woonzorglocaties ViVa! Zorggroep
Op zondag 3 september 2023 heeft bij ViVa! Zorggroep een medicatie-incident plaatsgevonden. Twintig cliënten, in drie verschillende woonzorglocaties, hebben per abuis het medicijn tolbutamide, een middel om de bloedsuiker te verlagen, toegediend gekregen in plaats van paracetamol. ViVa! Zorggroep betreurt dit incident ten zeerste en heeft samen met instellingsapotheek Farmadam, leverancier van alle medicatie voor de zorginstelling, onmiddellijk actie ondernomen om de situatie te corrigeren en verdere complicaties te voorkomen.
Zondagmiddag raakten twee cliënten onwel. Eén van hen is naar het ziekenhuis gebracht. De daar geconstateerde indicatie, een zeer lage bloedsuikerwaarde, paste niet bij de medische achtergrond van de cliënt. Daarom is onder meer onderzocht welke medicatie de cliënt gebruikt en of dit van invloed kon zijn op de klachten. Het bleek dat in de baxterrol van de cliënt niet de bedoelde paracetamol zat, maar het middel tolbutamide. Na deze constatering is direct contact gelegd met Farmadam. Op basis van hun onderzoek naar de productie van de baxterrollen is geconstateerd dat voor nog 18 cliënten onbedoeld een baxterrol met tolbutamide is geleverd. Het betreft 15 bewoners van woonzorglocatie de Boogaert (Castricum), 4 bewoners in woonzorglocatie Geesterheem (Uitgeest) en 1 bewoner in woonzorglocatie De Marke (Bergen).
Zorg voor onze cliënten
De specialisten ouderengeneeskunde van ViVa! Zorggroep hebben direct alle betrokken cliënten klinisch beoordeeld. Ook is meteen extra zorgpersoneel ingeschakeld om hen alle nodige zorg te geven, gericht op het op niveau brengen van de bloedsuikerspiegel. Het gaat met alle cliënten naar omstandigheden goed.
Gerja Pellegrom, directeur woonzorg: “We hebben de betrokken cliënten en hun families zo snel mogelijk op de hoogte gebracht van het incident. We begrijpen als geen ander dat dit een enorme schok is. We blijven in nauw contact met hen en staan klaar om vragen te beantwoorden. Tegelijkertijd blijven we de gezondheidstoestand van de betrokken cliënten nauwlettend volgen.”
Onderzoek
ViVa! Zorggroep en Farmadam zijn beiden intern onderzoek gestart om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en wat er nodig is om ervoor te zorgen dat dit zich in de toekomst niet herhaalt. Ook is het incident gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Baxterrollen en medicatieveiligheid
Een baxterrol is een rol met zakjes met voor ieder inname moment van de dag een zakje. Op het zakje staan naam van de cliënt, de naam van het geneesmiddel met een omschrijving van het uiterlijk, de datum en het inname tijdstip vermeld. De baxterrol is juist bedacht om uitzetfouten te voorkomen en daarmee medicatieveiligheid te vergroten.
De productie en verpakking van medicijnen gebeurt uiteraard onder zeer strenge protocollen en regelgeving. Zo gaat iedere baxterrol o.a. door een fotoschouwmachine. Wijkt een tablet af, dan gaat een signaal af. Dat in dit geval geen signaal is afgegaan, komt doordat de tabletten van tolbutamide en paracetamol, op de tekstuele indruk van de naam na, niet van elkaar te onderscheiden zijn: formaat, gewicht, substantie en afwerking zijn identiek.
_____________________________________________________________________________________________
Voor de pers
Contact
Heeft u vragen of wilt u meer informatie over onze zorg? Neem dan contact op met:
Astrid van den Haak – communicatie adviseur ViVa! Zorggroep:
a.vandenhaak@vivazorggroep.nl - 06 51385867
De cliënten waar ViVa! Zorggroep voor zorgt, is een kwetsbare groep. We vragen dringend om respectvol met hen, hun mantelzorgers en onze zorgmedewerkers om te gaan.
Heeft u vragen of wilt u meer informatie over het productie- of verpakkingsproces van de medicatie? Neem dan contact op met:
Floris van Baarda – directeur/apotheker Farmadam: florisvanbaarda@farmadam.nl - 06-10352781
ViVa! Zorggroep
ViVa! Zorggroep biedt zorg en dienstverlening aan zo’n 11.000 mensen in de regio Kennemerland. Met ruim 3.500 medewerkers en 1.600 vrijwilligers staan we klaar, zodat onze cliënten, ook wanneer hun gezondheid grenzen aangeeft, hun leven nog steeds zo prettig mogelijk kunnen leiden. Thuis zolang het kan, of in één van onze 17 woonzorglocaties. Veel van onze cliënten zijn ouderen. Wijkzorg bieden we al aan mensen vanaf 18 jaar.
Farmadam
Farmadam is een grote instellingsapotheek met veel gebundelde kennis van complexe zorgtrajecten. De apothekers en apothekersassistenten hebben gedegen ervaring in de werkvelden van onder meer V&V, revalidatie, verstandelijk gehandicaptenzorg en de GGZ. Geen enkele instelling kan functioneren zonder betrouwbare en veilige farmaceutische zorg. Als grote instellingsapotheek zijn wij ons als geen ander bewust van de risico’s van medicijngebruik. Alle processen verlopen op basis van vaste gevalideerde protocollen en de nauwgezette controles brengen de medicatieveiligheid naar het hoogste niveau.